(별지 제1호 서식)

경기동부상공대상 신청서 부문
인 적 사 항
성 명 (한글)			생년월일				(사진) * 사진을 반드시 붙여주시기 바랍니다.
			나 이		세 (만 세)
근무지(상호)			부서 및 직위
근무기간	년 개월		핸드폰번호
공 적 요 지
(150자 내외)
조 사 자
소 속				직 위
직 급				성 명
위의 기록과 첨부서류가 틀림없음을 확인하며, 제13회 경기동부상공대상 후보자로 신청합니다. 년 월 일 (추천관) 업체명 직위 성명 (직인)
첨 부 서 류		1.공적조서 2.공적심사서 3.공적증빙자료 4.재무제표 사본(경영대상에 한함) 5.재직증명서(임직원에 한함)

(별지 제2호 서식)

공 적 조 서 (전 부문 공통)

업체 현황
업체명						대표자
소 재 지	본 사					전화번호
	공 장					FAX
업종				주요 생산품
설립일				공장등록일
자본금	백만원			상시종업원수		총 명 (남 명, 여 명)
연간매출액	백만원			연간 수출액		USD 천불
공장규모	대지 ㎡( 평), 건물 ㎡( 평) / (자가, 임차)
주요 학력 및 경력
년월일	학력 및 경력		년월일		학력 및 경력
과거 포상 기록
년월일	내용		년월일		내용
특기사항 및 기타 (정부, 기관, 단체의 승인, 인증, 선정, 훈포상 내역 / 기술개발, 제휴, 해외투자 등 사항)
년도	내 용
	<칸이 부족할 경우 별지 작성 후 첨부도 가능>

(별지 제5호 서식)

공적심사서(경영대상 외 부문)

구분	공 적 내 용
근로생산성향상	(업무, 실적, 근무자세 등을 통한 기업발전에 기여한 공적)
기술개발품질혁신	(기술개발, 품질혁신, 자기계발 등을 통한 기업발전에 기여한 공적)
일반사항	(지역사회 및 사내봉사, 교육이수, 제안, 포상, 직원 및 고객관계, 성품 등)

※구체적이고 객관적인 사실을 기재하여 주시기 바랍니다. / 작성란이 부족할 경우 별지작성 첨부 가능.